Regulamin

REGULAMIN PROGRAMU EDUKACYJNEGO

Młodzi Głosują – wybory do Parlamentu Europejskiego 2019

 (uczestnicy: dorośli i osoby niepełnoletnie powyżej 13 r.ż)

 

§1

POSTANOWIENIA OGÓLNE

1. Niniejszy regulamin (dalej „Regulamin”) określa zasady uczestnictwa w programie o nazwie „Młodzi Głosują” (dalej „Program”) odbywającym się w okresie od kwietnia 2019 do czerwca 2019.
2. Organizatorem Programu jest Fundacja Centrum Edukacji Obywatelskiej z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 10, (dalej „Organizator” lub „CEO”) we współpracy z Uniwersytetem SWPS.
3. Uczestnikiem Programu może być szkoła podstawowa (rekomendowane klasy to lub ponadpodstawowa (dalej „Uczestnik”). Zadania Programu realizują wskazane przez Uczestnika osoby fizyczne np. nauczyciele / uczniowie („Zespół”).
4. Zgłoszenie oraz udział w Programie nie wymaga opłat na rzecz Organizatora.
5. Zapoznanie się z Regulaminem i akceptacja wszystkich jego postanowień jest równoznaczna z zawarciem z CEO umowy udziału w Programie.

§2

CELE I ZASADY PROGRAMU

1. Celem programu jest zwiększenie uczestnictwa młodych ludzi w życiu publicznym, w tym zachęcenie ich do świadomego udziału w wyborach.
2. Cele programu wypełniane są poprzez dostarczenie młodym ludziom informacji na temat procedur państwa demokratycznego i znaczenia wyborów oraz zaangażowanie w działania na rzecz wysokiej frekwencji wyborczej i udział w młodzieżowych wyborach.
3. Program edukacyjny Młodzi głosują jest prowadzony wg następujących zasad:
   1. Przestrzeganie neutralności politycznej we wszelkich działaniach. Młodzi głosują to akcja edukacyjna i obywatelska, zachęcająca wyłącznie do udziału w wyborach.
   2. Zakaz prowadzenia agitacji wyborczej (zgodnie z art. 108 § 2 Kodeksu Wyborczego Dz.U. 2011 nr 21 poz. 112 Zabroniona jest agitacja wyborcza na terenie szkół wobec uczniów.). Art. 108 § 3 Kodeksu wskazuje, że za agitację wyborczą nie uznaje się prowadzonych przez szkołę zajęć z zakresu edukacji obywatelskiej polegających na upowszechnianiu wśród uczniów wiedzy o prawach i obowiązkach obywateli, znaczeniu wyborów w funkcjonowaniu demokratycznego państwa prawa oraz zasadach organizacji wyborów.
4. Centrum Edukacji Obywatelskiej zastrzega sobie prawo zbierania i ogłoszenia wyników ogólnopolskich młodzieżowych wyborów do Parlamentu Europejskiego. Zbiorcze oraz szczegółowe wyniki głosowania Centrum Edukacji Obywatelskiej upubliczni po 26 maja 2019 roku.

§2

ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU

1. Uczestnictwo w Programie wymaga dokonania zgłoszenia (dalej „Zgłoszenie”).
2. Zgłoszenia Uczestnika do udziału w Programie dokonuje w jego imieniu upoważniony pracownik (np. dyrektor lub upoważniony nauczyciel, dalej „Zgłaszający”) poprzez prawidłowe wypełnienie formularza rejestracyjnego (dalej „Formularz”) dostępnego na stronie internetowej Programu (www.mlodziglosuja.pl) zgodnie z zamieszczoną instrukcją.
3. Przesłanie formularza zgłoszeniowego szkoły jest jednoznaczne z uzyskaniem zgody dyrektora placówki na udział w Programie.
4. Ponadto, na prośbę Organizatora Uczestnik przekaże Organizatorowi wskazane przez Organizatora dane członków Zespołu (np. imię i nazwisko), uzyskując uprzednio zgodę dorosłych członków Zespołu, a w przypadku gdy są to  niepełnoletni uczniowie i uczennice – ich pisemne potwierdzenia zapoznania się z Regulaminem (jeśli  ukończyli 13 lat) i pisemne zgody ich przedstawicieli (rodzic, opiekun) na przetwarzanie tych danych przez CEO w celu realizacji programu (wzór zgody stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu).
5. W terminie 7 dni roboczych Zgłaszający otrzyma wiadomość e-mail potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia, stanowiące potwierdzenie uczestnictwa w Programie bądź informację o niezakwalifikowaniu się do Programu. Organizator zastrzega sobie możliwość podjęcia ostatecznej decyzji o przyjęciu, bądź niezakwalifikowaniu Uczestnika do Programu.
6. W uzasadnionym przypadku, przed przyjęciem do Programu Organizator może żądać dokonania przez Uczestnika zmiany osoby Zgłaszającego, Opiekuna lub osób wchodzących w skład Zespołu.
7. Rejestracja do programu trwa do 20 maja 2019 r. Szkoły, które chcą otrzymać materiały edukacyjne i promocyjne powinny zarejestrować się do 23 kwietnia 2019 r.

§3

ZASADY PROGRAMU

1. W ramach Programu Zespół zgłoszony przez Uczestnika powinien zrealizować projekt polegający na: przeprowadzeniu działań profekwencyjnych oraz młodzieżowych wyborów do Parlamentu Europejskiego 2019. (dalej „Projekt”).
2. Projekt powinien być realizowany Zespołach (minimum 3 - maksimum 12 osób w Zespole) pracujących pod opieką nauczyciela/opiekuna upoważnionego przez Uczestnika (dalej „Koordynator”).
3. W ramach realizacji Projektu Zespół wykona następujące zadania:
   1. Zarejestruje się na platformie: www.mlodziglosuja.pl
   2. Przeprowadzi minimum 1 lekcję dotyczącą wyborów i Parlamentu Europejskiego w terminie do 24 maja 2019 na podstawie materiałów opracowanych przez Organizatora
   3. Przeprowadzi młodzieżowe wybory do Parlamentu Europejskiego w swojej szkole w terminie 20-24 maja 2019. Dodatkowo Zespół może przeprowadzić kampanie zachęcające do udziału w wyborach.
4. Zespół jest zobowiązany do zamieszczenia sprawozdania z projektu (dalej: Sprawozdanie) składającego się z następujących elementów:
   1. umieszczenia na platformie www.mlodziglosuja.pl wyników wyborów szkolnych do Parlamentu Europejskiego 2019 najpóźniej do dnia 24 maja 2019 roku;
   2. uzupełnienia przez Koordynatora formularza podsumowania projektu wraz z informacją o przeprowadzonej lekcji o wyborach/PE do dnia 3 czerwca 2019 – formularz zostanie przesłany Koordynatorom przez Organizatora
5. Przesłanie obu elementów Sprawozdania jest warunkiem otrzymania dyplomu za udział w Programie.
6. Opiekun ponadto, wyrazi zgodę aby Sprawozdanie (w tym wszystkie załączone do niego elementy, utwory) było wykorzystywane w celach dydaktycznych, sprawozdawczych do sponsorów i statystycznych przez Organizatora.
7. Opiekun ma obowiązek informowania Organizatora o wszelkich przeszkodach, które mogą spowodować niezrealizowanie Projektu/ niedostarczenie Sprawozdania w terminie. W przypadku, gdy przeszkody te mają charakter obiektywny, niezależny od Opiekuna/Zespołu, Opiekun powinien ponadto wnieść o przedłużenie terminu na realizację Projektu i dostarczenie Sprawozdania.
8. Opiekun zobowiązany jest do zebrania od rodziców/opiekunów prawnych niepełnoletnich członków Zespołu (uczniów i uczennic) zgód na przetwarzanie danych osobowych zg. ze wzorem z załącznika nr 1 do niniejszego regulaminu i przesłania ich pocztą do Organizatora.
9. Opiekun zobowiązany jest przed zebraniem zgód członków Zespołu oraz prawnych opiekunów/rodziców (w wypadku uczniów i uczennic) poinformować ich wcześniej o zasadach przetwarzania ich danych osobowych w programie na podstawie klauzuli informacyjnej zamieszczonej w załączniku nr 1 do Regulaminu.
10. Uczestnicy programu są zobowiązani do umieszczania na wszelkich materiałach przygotowanych w trakcie realizacji programu Młodzi Głosują wyraźnie zaznaczonej informacji: Niniejszy materiał ma wyłącznie charakter edukacyjny i nie wspiera żadnego z kandydatów, komitetów wyborczych i reprezentowanych przez nie partii.
11. W przypadku realizowania Projektu przez Zespół/Opiekuna niezgodnie z Regulaminem, Organizator zastrzega sobie prawo do odmowy podjęcia w przyszłości współpracy z Opiekunem/ Zespołem, który dany Projekt realizował w jakiejkolwiek formie i/lub do poinformowania o zaistniałej sytuacji Uczestnika.
12. Po zrealizowaniu Projektu i zakończeniu Programu Opiekunowie otrzymują zaświadczenia imienne, Zespoły - dyplomy grupowe. Na prośbę Opiekuna Organizator może wysłać indywidualne zaświadczenia dla uczniów/uczennic – członków Zespołu - in blanco. Uczestnik otrzymuje pisemne potwierdzenie o zakończeniu realizacji Projektu przez Zespół.
13. Organizator w ramach Programu wykona następujące czynności:
    1. Opracowywanie materiałów pomocniczych do realizacji Programu.
    2. Merytoryczną pomoc w pracy nad Projektem.
    3. Prowadzenie platformy internetowej projektu www.mlodziglosuja.pl
    4. Promocję Programu w mediach.
    5. Archiwizację zebranych przez Zespoły materiałów i wykorzystywanie w publikacjach naukowych i edukacyjnych.
    6. Przygotowanie i przekazanie po zakończeniu realizacji Programu dyplomów dla Zespołu.
    7. Zaproszenie wybranych zespołów na Ogólnopolską Prezentację Projektów Młodzieżowych w dniu 11 czerwca 2019 w Warszawie

§ 4

TERMINARZ MŁODZI GŁOSUJĄ –

WYBORY DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO 2019

• do 23 kwietnia 2019 r. – rejestracja na platformie internetowej CEO szkół, które chcą otrzymać materiały promocyjne pocztą,
• do 20 maja 2019 r. - rejestracja do Programu,
• 20-24 maja 20159r. – młodzieżowe wybory,
• do 24 maja 2019 r., do godziny 23.59 – zbieramy wyniki szkolnych wyborów zbieramy poprzez platformę internetową www.mlodzi-new.ceo.org.pl,
• do 26 maja 2019 r. – działania zachęcające dorosłych do głosowania w wyborach oraz działania edukacyjne kierowane do młodzieży,
• 26 maja 2019 r. – wybory powszechne do Parlamentu Europejskiego
• do 28 maja 2019 r. – ogłoszenie zbiorczych i szczegółowych wyników młodzieżowych wyborów na stronie CEO
• 1 czerwca 2019 r – Ogólnopolska Prezentacja Projektów Młodzieżowych w Warszawie dla wybranych zespołów

§4

PRAWA WŁASNOŚCI INTELEKTUALNEJ

1. Wszystkie Materiały przekazane Uczestnikowi (Opiekunom/Zespołom), jak również udostępniane przez Organizatora, w ramach Programu, w tym m.in. teksty, grafiki, zdjęcia, dźwięki, filmy i inne materiały powstałe w ramach Programu (utwory), jak również szata graficzna oraz wybór i układ treści z opublikowanych materiałów edukacyjnych i promocyjnych, są chronione prawami własności intelektualnej, w tym prawami autorskimi, które przysługują Organizatorowi - CEO.
2. Materiały powstałe lub udostępnione przez Organizatora w związku z Programem można wykorzystywać, w tym drukować oraz przechowywać wyłącznie w celach niekomercyjnych – dydaktycznych, wraz z podaniem informacji o źródle pochodzenia Materiałów w sposób następujący: „Copyright Centrum Edukacji Obywatelskiej. Wszelkie prawa zastrzeżone”. Jakiekolwiek korzystanie lub rozporządzenie Materiałami, inne niż wskazane powyżej, np. w celach komercyjnych, wymaga każdorazowo uprzedniego pisemnego zezwolenia Organizatora.
3. W przypadku, gdy Materiały publikowane są na innych zasadach (np. jako licencje Creative Commons) – informacja o tym zostanie w czytelny sposób zamieszczona przez Organizatora na Materiałach.
4. Z chwilą przekazania przez Uczestnika (w tym Zespół/Opiekuna), w ramach Programu jakichkolwiek utworów lub przedmiotów praw pokrewnych w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (dalej „Prawo autorskie”), w tym zdjęć, grafik, tekstów, filmów, nagrań dźwiękowych, materiałów edukacyjnych, Uczestnik udziela Organizatorowi nieodpłatnej, niewyłącznej i nieodwołalnej licencji (dalej „Licencja”) do korzystania z tych utworów / przedmiotów praw pokrewnych na czas nieoznaczony, z prawem do udzielania sublicencji w granicach pierwotnej licencji, w kraju i za granicą, w całości lub we fragmentach, jako utworu odrębnego lub wspólnie z innymi utworami, a także do udostępniania całości lub fragmentów utworu / przedmiotu praw pokrewnych osobom trzecim, w zakresie wszystkich znanych pól eksploatacji, w tym wskazanych w art. 50 i 86 Prawa autorskiego, a w szczególności następujących:
   1. w zakresie utrwalania i zwielokrotniania utworu/ów - wytwarzanie egzemplarzy bez ograniczeń, w tym bez względu na technikę (np. techniką drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego, cyfrową), ilość i wielkość nakładu;
   2. w zakresie obrotu oryginałem albo egzemplarzami, na których utwór/utwory/przedmioty praw pokrewnych utrwalono, - wprowadzanie do obrotu, najem, użyczenie oryginału albo egzemplarzy,
   3. w zakresie rozpowszechniania utworu/utworów/przedmiotów praw pokrewnych w sposób inny niż wskazany w lit. b powyżej: publiczne wykonanie, wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i reemitowanie (drogą przewodową/bezprzewodową), a także publiczne udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, w tym sieciach informatycznych i teleinformatycznych (w tym Internet/urządzenia mobilne).
5. Licencja obejmuje także:
   1. zezwolenie do wykonywania prawa zależnego, tj. prawa do wyrażania zgody na rozporządzanie i korzystanie z opracowań;
   2. zgodę na wprowadzanie wszelkich zmian i modyfikacji koniecznych w celu wykorzystania w ramach prowadzonej przezeń działalności;
   3. upoważnienie udzielone do wykonywania w imieniu Uczestnika w stosunku do utworów/przedmiotów praw pokrewnych praw osobistych;
6. Uczestnik/Opiekun oświadcza, że:
   1. nie będzie przekazywał w związku z Programem utworów/przedmiotów praw pokrewnych naruszających prawa, w tym prawa własności intelektualnej oraz dobra osobiste (np. prawo do wizerunku, prywatności) osób trzecich;
   2. przysługują mu majątkowe prawa własności intelektualnej w stosunku do przekazanych utworów/przedmiotów praw pokrewnych oraz że prawa te nie są obciążone prawami osób trzecich, nie stanowią przedmiotu jakichkolwiek postępowań prawnych, w tym sądowych, administracyjnych lub egzekucyjnych jak również, że brak jest jakichkolwiek przeszkód prawnych do udzielenia Organizatorowi Licencji w zakresie określonym w Umowie.

Uczestnik zobowiązuje się naprawić wszelkie szkody związane z nieprawdziwością powyższych oświadczeń, w tym pokryć koszty obsługi prawnej. Ponadto w przypadku gdyby okazało się, że określone utwory/przedmioty praw pokrewnych mogły naruszać cudze prawa, Uczestnik zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym Organizatora w formie pisemnej oraz za pośrednictwem poczty elektronicznej.

7. W przypadku wątpliwości co do prawdziwości powyższych, wskazanych w pkt. 5 li. a i b, oświadczeń, Organizator może zawiesić udział Uczestnika w Programie do czasu wyjaśnienia.
8. Kwestia przeniesienia majątkowych praw autorskich/praw pokrewnych do utworu/przedmiotu praw pokrewnych, który powstał na indywidualne zamówienie osoby trzeciej, np. sponsora, zostanie uregulowana w odrębnym porozumieniu pomiędzy taką osobą trzecią a autorem utworu/przedmiotu praw pokrewnych.

§5

REZYGNACJA Z UDZIAŁU W PROGRAMIE

1. W przypadku rezygnacji przez Uczestnika z udziału w Programie, przed dostarczeniem Projektu i Sprawozdania, Uczestnik zobowiązany jest do wskazania w chwili rezygnacji Organizatorowi pisemnie ważnych powodów, niezależnych od Uczestnika, które uniemożliwiają dalszy udział w Programie.
2. W przypadku rezygnacji przez Uczestnika z udziału w Programie, przed dostarczeniem Projektu i Sprawozdania, bez zaistnienia ważnych powodów lub niewskazania ich Organizatorowi zgodnie z postanowieniem poprzedzającym, Uczestnik zobowiązany jest zwrócić Organizatorowi koszty poniesione przez Organizatora w związku z dokonaniem na rzecz Uczestnika czynności określonych w §3 pkt. 10 Regulaminu.

§6

INFORMACJA O DANYCH OSOBOWYCH

1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych podczas realizacji Programu jest Fundacja Centrum Edukacji Obywatelskiej (CEO) z siedzibą w Warszawie przy ul. Noakowskiego 10, email dane.osobowe@ceo.org.pl, tel. 22 8758540.
2. Organizator przetwarza dane w zakresie: imię, nazwisko, adres poczty elektronicznej, numer telefonu kontaktowego, nazwa i adres szkoły, w której pracuje/uczy się osoba, nauczany przedmiot, klasa.
3. Podanie danych osobowych przez Zgłaszających, Opiekunów i pełnoletnich Członków Zespołów Programu jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia do Programu i zawarcia umowy.
4. Dane są przetwarzane w celu realizacji umowy oraz w celu informowania o działaniach i produktach edukacyjnych CEO.
5. Informacje o działaniach i produktach edukacyjnych CEO otrzymywane są na podstawie wyrażonej zgody. Osoby wyrażające zgodę mają prawo w dowolnym momencie ją wycofać. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
6. Dane o umowie, w tym Dane osobowe mogą być udostępniane sponsorom projektów, do celów kontroli finansowej tych projektów, na podstawie uzasadnionych prawnie interesów CEO oraz sponsorów, związanych z potrzebą kontroli sposobu wydatkowania środków finansowych.
7. Dane mogą również być powierzane do przetwarzania podmiotom, które świadczą na rzecz CEO usługi wiążące się z przetwarzaniem danych osobowych, z zastrzeżeniem, że te podmioty nie nabywają prawa do samodzielnego przetwarzania tych danych a jedynie do wykonywania poleceń CEO w tym zakresie.
8. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody, dane będą przetwarzane do czasu wycofania zgody, jednak nie dłużej niż przez 5 lat od zakończenia roku, w którym odbyła się ostatnia aktywność w tym programie, chyba że sponsor programu wymaga od nas dłuższego przechowywania danych. W takim przypadku dane będą przechowywane przez okres wynikający z umowy ze sponsorem na podstawie prawnie uzasadnionego interesu CEO i sponsora, polegającego na potrzebie zweryfikowania prawidłowości wydatkowania środków finansowych przeznaczonych na realizację programu.
9. Dane osobowe przetwarzane w związku z realizacją umowy przechowywane do chwili upływu okresu przedawnienia roszczeń wynikających z umowy lub do chwili upływu okresu przechowywania dokumentacji projektu, wymaganego przez sponsorów lub do chwili upływu okresu wynikającego z obowiązujących przepisów dotyczących prowadzenia ksiąg rachunkowych, przy czym obowiązuje najdłuższy okres.
10. Osoby, których dane osobowe przetwarzamy mają prawo żądania dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo przenoszenia danych. Dopuszczalność korzystania z poszczególnych praw zależy od podstawy prawnej konkretnego przetwarzania.
11. Osoby, których dane osobowe przetwarzamy mają prawo wnieść skargę do organu nadzorczego.

§7

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Wszelkie uwagi i zgłoszenia dotyczące naruszeń niniejszego regulaminu należy przesyłać na adres poczty elektronicznej koordynatora programu: mlodzi@ceo.org.pl lub na adres pocztowy Organizatora: CEO, ul. Noakowskiego 10, 00-666 Warszawa z dopiskiem: ”Uwagi do regulaminu Programu Młodzi Głosują”.
2. Organizator Programu zastrzega sobie prawo do wprowadzania zmian w niniejszym regulaminie. Wszelkie zmiany stają się obowiązujące w momencie powiadomienia Uczestników programu poprzez przesłanie informacji o zmianie za pośrednictwem poczty elektronicznej oraz po opublikowaniu zmian w regulaminie na stronie internetowej Programu.
3. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego oraz inne stosowne przepisy prawa polskiego.

-------------------------------------------------------------------------------------

 

Załącznik nr 1 Wzór zgody na udostępnienie

danych osobowych Ucznia/Uczennicy

Ja, …………………………………………………………………….. niżej podpisana/y zapoznałam/em się z Regulaminem Programu Edukacyjnego …………………………………………………………… z dnia ……...

………………………………

Miejscowość i data

……………………………….

Podpis Ucznia/Uczennicy

 

Zostałam/zostałem poinformowana o tym, że:

Administratorem danych osobowych jest Fundacja Centrum Edukacji Obywatelskiej (CEO) z siedzibą w Warszawie przy ul. Noakowskiego 10, email dane.osobowe@ceo.org.pl, tel. 22 8758540.

Dane Ucznia/Uczennicy przetwarzane są na podstawie zgody wyrażonej przez Rodzica lub Opiekuna prawnego. Zgoda może być wycofana w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody powoduje wyłączenie z grona uczestników programu.

Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia Ucznia/Uczennicy do programu.

Dane osobowe Ucznia/Uczennicy mogą być udostępniane sponsorom projektów, w których uczestniczy, do celów kontroli finansowej tych projektów, na podstawie uzasadnionych prawnie interesów CEO oraz sponsorów, związanych z potrzebą kontroli sposobu wydatkowania środków finansowych.

Dane mogą również być powierzane do przetwarzania podmiotom, które świadczą na rzecz CEO usługi wiążące się z przetwarzaniem danych osobowych, z zastrzeżeniem, że te podmioty nie nabywają prawa do samodzielnego przetwarzania tych danych, a jedynie do wykonywania poleceń CEO w tym zakresie.

Dane będą przechowywane do czasu wycofania zgody, jednak nie dłużej niż przez 5 lat od dnia ostatniej aktywności Ucznia/Uczennicy w tym programie, chyba że sponsor programu wymaga od nas dłuższego przechowywania danych. W takim przypadku dane będą przechowywane przez okres wynikający z umowy ze sponsorem na podstawie prawnie uzasadnionego interesu sponsora, polegającego na potrzebie zweryfikowania prawidłowości wydatkowania środków finansowych przeznaczonych na realizację programu.

Mam prawo żądania dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo przenoszenia danych. Dopuszczalność korzystania z poszczególnych praw zależy od podstawy prawnej konkretnego przetwarzania.

Mam prawo wnieść skargę do organu nadzorczego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/pozostającego pod moją opieką dziecka (Ucznia/Uczennicy) na wyżej podanych zasadach.

 

………………………………

Miejscowość i data

……………………………………………..

Podpis Rodzica/Opiekuna prawnego